Participations forfaitaires et franchises médicales : les sommes que votre mutuelle n’a pas le droit de rembourser

De quoi parle-t-on exactement ?

Après le remboursement de l’Assurance maladie, plusieurs sommes peuvent rester à votre charge. Elles portent des noms voisins, mais obéissent à des logiques opposées. Les unes sont des modalités de calcul de la part non remboursée, que votre complémentaire peut prendre en charge, et qu’un contrat responsable doit même couvrir. Les autres sont des contributions personnelles que la loi interdit expressément de mutualiser. Les confondre est la source de bien des malentendus sur ce que « rembourse la mutuelle ».

Somme restant à charge	Sur quoi ?	Votre complémentaire responsable peut-elle la prendre en charge ?
Ticket modérateur	La part du tarif conventionnel non remboursée (30 % d’une consultation, 40 % d’une analyse, etc.)	Oui, et elle doit le faire
Forfait de 32 €	Les actes dont le tarif atteint 120 €, à la place du ticket modérateur	Oui, et elle doit le faire
Forfait journalier hospitalier	L’hébergement lors d’une hospitalisation	Oui, et elle doit le faire
Forfait patient urgences	Un passage aux urgences non suivi d’hospitalisation	Oui, et elle doit le faire
Participation forfaitaire de 2 €	Les consultations et actes des médecins, la radiologie, la biologie	Non, interdit
Franchise médicale	Les médicaments, les actes paramédicaux, les transports sanitaires	Non, interdit

Les deux dernières lignes font seules l’objet de cet article. Les autres sont traitées dans nos articles dédiés.

Le forfait de 32 € sur les actes lourds, le forfait journalier hospitalier et le forfait patient urgence font l’objet d’articles distincts. Retenez simplement ici que leur nom de « forfait » ne doit pas tromper : ce sont en quelques sorte des composantes du ticket modérateur, et votre contrat responsable les couvre.

Combien, et sur quels soins ?

Les deux dispositifs ne portent pas sur les mêmes soins. La participation forfaitaire vise l’activité des médecins et des plateaux techniques ; la franchise médicale vise les prescriptions, c’est-à-dire ce que le médecin déclenche : médicaments, soins paramédicaux, transports.

Retenue	Montant unitaire	Plafond journalier	Plafond annuel
Participation forfaitaire : consultation ou acte d’un médecin, examen de radiologie, acte de biologie	2 €	8 € par jour pour un même professionnel (ou un même laboratoire)	35 participations, soit 70 €
Franchise : boîte de médicaments remboursée	1 €	Aucun	70 €, commun aux trois franchises
Franchise : acte paramédical (infirmier, kinésithérapeute, orthophoniste, etc.)	1 €	4 €	70 €, commun aux trois franchises
Franchise : transport sanitaire (ambulance, VSL, taxi conventionné)	4 €	8 €	70 €, commun aux trois franchises

Plafonds annuels applicables depuis le 1er octobre 2026 (décret n° 2026-858 du 11 septembre 2026).

Plusieurs précisions comptent en pratique. Les plafonds s’apprécient par personne et par année civile, et chaque dispositif a le sien : un assuré peut donc supporter jusqu’à 140 € par an au total. La franchise n’est retenue que sur les médicaments remboursables : une boîte non remboursée n’en supporte pas. Aucune des deux retenues ne s’applique aux soins délivrés au cours d’une hospitalisation complète, et la franchise ne s’applique pas aux transports d’urgence déclenchés par le Samu. Les consultations et soins des chirurgiens-dentistes et des sages-femmes échappent également à la participation forfaitaire.

L’impact de ces retenues sur chaque poste de votre contrat est détaillé dans nos articles consacrés aux analyses de laboratoire, à l’imagerie médicale et aux actes techniques médicaux.

Qui en est exonéré, et qui ne l’est pas ?

La liste des exonérations est courte, et c’est précisément ce qui la rend importante. Ne paient ni participation forfaitaire ni franchise :

• les mineurs ;
• les bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire et de l’aide médicale de l’État ;
• les femmes enceintes, du premier jour du sixième mois de grossesse au douzième jour après l’accouchement, ainsi que pour les examens obligatoires de la grossesse ;
• les mineures, pour la contraception et la contraception d’urgence délivrées sans consentement parental ;
• les victimes d’un acte de terrorisme, pour les soins en rapport avec l’événement.

À l’inverse, l’affection de longue durée n’exonère pas. C’est l’idée reçue la plus répandue sur le sujet : un patient en ALD est pris en charge à 100 % pour les soins liés à son affection, mais ce 100 % porte sur le ticket modérateur, pas sur les participations et les franchises. Il en va de même des titulaires d’une pension d’invalidité ou d’une rente d’accident du travail, et des retraités. La différence avec le forfait de 32 €, dont les pensionnés d’invalidité sont au contraire exonérés, illustre bien que les deux familles de dispositifs obéissent à des logiques distinctes.

Comment sont-elles prélevées ?

Dans le cas ordinaire, la retenue est opérée directement sur le remboursement que vous verse l’Assurance maladie : vous ne la « payez » jamais, vous êtes simplement remboursé de moins. Les choses se compliquent avec le tiers payant. Lorsque vous n’avancez pas les frais, par exemple à la pharmacie, il n’y a aucun remboursement sur lequel imputer la franchise. Celle-ci devient alors une dette envers votre caisse, qui la récupère sur vos remboursements ultérieurs ou, à défaut, vous adresse un avis de sommes à payer.

Deux règles méritent d’être connues. D’une part, la caisse peut réclamer des sommes dues au titre des cinq années précédentes : un avis de sommes à payer peut donc dépasser le plafond d’une seule année, sans qu’il s’agisse d’une erreur. D’autre part, le plafond annuel s’apprécie à la date du remboursement, et non à celle des soins. Des soins de décembre remboursés en janvier s’imputent sur le plafond de l’année nouvelle, même si celui de l’année écoulée était atteint. Le détail de vos retenues figure dans votre compte ameli, rubrique des paiements.

Pourquoi votre mutuelle ne peut-elle pas les rembourser ?

Pour le comprendre, il faut remonter à la réforme de l’assurance maladie du 13 août 2004. Depuis 1945, le ticket modérateur était censé « modérer » la consommation de soins en laissant une part de la dépense à la charge du patient. Mais avec l’essor des complémentaires santé, la portée de ce mécanisme de modération a été progressivement neutralisé : le ticket modérateur étant presque toujours remboursé par l’assureur, il ne modérait plus grand chose. La loi de 2004 a donc créé une participation d’un nouveau type, appliquée à partir de 2005, que la complémentaire ne pourrait pas prendre en charge. Les franchises médicales ont suivi le même modèle en 2008.

Pour rendre cette interdiction effective sans la rendre impérative pour tous les contrats, le législateur a utilisé l’outil fiscal : c’est la naissance du contrat responsable, défini à l’article L. 871-1 du Code de la sécurité sociale. Un contrat qui rembourse les participations forfaitaires ou les franchises perd la qualification de contrat responsable, et avec elle le bénéfice d’une taxe sur les conventions d’assurance réduite (13,27 % au lieu de 20,27 %) et, pour un travailleur indépendant, la déductibilité Madelin de ses cotisations. Les règles du cahier des charges sont détaillées dans notre article sur le contrat responsable.

Un contrat non responsable pourrait donc, en théorie, vous rembourser ces sommes. Le calcul ne tient pas : au mieux 140 € par an de retenues récupérées, contre une taxe majorée de sept points sur l’ensemble de la cotisation et la perte de la déduction fiscale. Pour l’immense majorité des assurés, ces retenues sont et resteront un reste à charge définitif.

Reste à savoir si la « responsabilisation » atteint son but. Le principe même de ces retenues suppose que le patient décide de sa consommation de soins. Or la franchise porte sur des prescriptions (médicaments, soins infirmiers, transports) que le patient ne choisit pas : c’est le médecin qui les décide. Et l’effet réel des plafonds est de faire peser la charge sur les assurés qui consomment le plus de soins, c’est-à-dire les plus malades. Plus qu’un outil de modération, le dispositif fonctionne comme une contribution des malades au financement de l’Assurance maladie, soustraite par construction à toute mutualisation.

Que change le relèvement du 1er octobre 2026 ?

Le décret n° 2026-858 du 11 septembre 2026 relève les deux plafonds annuels à compter du 1er octobre 2026. Le plafond des franchises passe de 50 € à 70 €. Celui des participations forfaitaires, exprimé en nombre, passe de 25 à 35 participations, soit 70 €. Les montants unitaires, eux, ne changent pas. Le décret justifie cette hausse par l’inflation cumulée depuis la création des dispositifs, les plafonds étant restés figés à 50 € depuis 2005 pour les participations et 2008 pour les franchises, alors même que les montants unitaires avaient doublé en 2024.

Surtout, le décret prévoit qu’à partir du 1er janvier 2028, les deux plafonds seront revalorisés chaque année selon l’évolution des prix à la consommation hors tabac. Pour 2026, le relèvement intervient en cours d’année : les retenues opérées à compter du 1er octobre obéissent au nouveau plafond, de sorte qu’un assuré qui avait déjà atteint 50 € peut voir de nouvelles retenues jusqu’à 70 €.

Seuls les assurés qui atteignaient déjà les anciens plafonds sont concernés, c’est-à-dire les gros consommateurs de soins : malades chroniques, personnes âgées polymédiquées, patients suivis en kinésithérapie ou transportés régulièrement. Pour eux, la hausse peut atteindre 40 € par an.

Ce qui pourrait évoluer

Le sujet est loin d’être refermé. Le projet de loi de financement de la Sécurité sociale pour 2026 prévoyait de doubler les montants unitaires (4 € par consultation, 2 € par boîte, 8 € par transport) et de faire payer ces sommes directement auprès des professionnels de santé. Les deux mesures ont été abandonnées au cours des débats parlementaires. Le gouvernement a alors envisagé, à l’été 2026, de doubler les plafonds par décret, avant de se replier sur la hausse de 40 % finalement retenue.

La Cour des comptes pousse de son côté dans une autre direction : celle du recouvrement. Dans son rapport de mai 2026 sur l’application des lois de financement de la Sécurité sociale, elle relève que ces retenues ont rapporté 2,5 milliards d’euros en 2025, mais que leur taux de recouvrement est tombé à 78 % sur la période 2020 à 2024, contre 90 % dix ans plus tôt, laissant 1,5 milliard d’euros de créances impayées. Parmi ses pistes figure le prélèvement direct sur le compte bancaire de l’assuré, déjà prévu par les textes mais jamais mis en œuvre faute de décret. Le débat sur le budget 2027, qui s’ouvre à l’automne, pourrait remettre ces pistes sur la table.

Au-delà des montants, c’est la trajectoire qui nous paraît devoir retenir l’attention. Chaque hausse de ces retenues déplace une part de la dépense de santé hors de toute mutualisation : ni l’Assurance maladie ni les complémentaires ne la supportent, seul l’assuré malade la paie. L’indexation automatique des plafonds à partir de 2028 rend ce mouvement continu, sans nouveau débat politique. Pour un indépendant qui construit sa protection sociale, la leçon est double : ces sommes ne se couvrent pas, elles se prévoient, et elles rappellent que la meilleure protection reste celle qui préserve le revenu en cas de maladie, avant toute optimisation du remboursement des soins.

FAQ

Ma mutuelle peut-elle me rembourser la franchise médicale ?

Non, si votre contrat est responsable, ce qui est le cas de la quasi-totalité des contrats. Seul un contrat non responsable pourrait le faire, au prix d'une fiscalité nettement plus lourde et, pour un indépendant, de la perte de la déduction Madelin, ce qui en pratique reste rare.

Quel est le plafond des franchises médicales en 2026 ?

Depuis le 1er octobre 2026, 70 € par an et par personne pour les franchises, et 70 € (35 participations) pour les participations forfaitaires, soit 140 € au total. Jusqu'au 30 septembre 2026, chacun de ces plafonds était de 50 €.

Suis-je exonéré de franchise si je suis en ALD ?

Non. L'ALD supprime le ticket modérateur pour les soins liés à l'affection, mais pas les participations forfaitaires ni les franchises médicales.

Pourquoi ai-je reçu un courrier me demandant de payer des franchises ?

Parce que vos soins ont été pris en charge en tiers payant et que la caisse n'a pas pu déduire ces sommes de vos remboursements. Elle peut réclamer les montants dus au titre des cinq dernières années.

Pourquoi me prélève-t-on une franchise en janvier alors que mon plafond était atteint ?

Parce que le plafond s'apprécie à la date du remboursement et non à celle des soins. Des soins de décembre remboursés en janvier s'imputent sur le plafond de la nouvelle année.

La participation de 2 € s'applique-t-elle chez le dentiste ?

Non. Elle ne concerne ni les chirurgiens-dentistes ni les sages-femmes, ni les soins délivrés au cours d'une hospitalisation complète.

Faites appel à un courtier, ça ne coûte pas plus cher d'être bien conseillé.